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药物流产知情同意书模板

姓名：________性别：____年龄：____孕周：____停经天数：____末次月经：____年____月____日

体重：____kg身高：____cm血压：____/____mmHg脉搏：____次/分体温：____℃

身份证号：____________________联系电话：____________________住址：____________________

门诊号/住院号：________________B超提示：宫腔内妊娠，孕囊大小____×____×____mm，可见胎芽____mm，□有心管搏动□无心管搏动

诊断：________________________

一、药物流产适用范围

我已经知晓，药物流产是通过药物而非手术终止早孕的避孕失败补救措施，目前临床常用药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率约为90%~95%，适用范围包括：

1.妊娠≤49日、本人自愿要求终止妊娠，年龄18~40岁健康妇女；

2.手术流产的高危因素，如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形；

3.多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。

我已经知晓，不符合上述条件进行药物流产，会显著升高失败风险、并发症发生概率。

二、药物流产绝对禁忌症

我已经知晓，存在以下情况之一者禁止进行药物流产，本次流产前我已经如实告知医师