心肌梗死溶栓知情同意书.docxVIP

心肌梗死溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：□ST段抬高型心肌梗死（STEMI）□非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI，高危）发病时间：______年______月______日______时______分

就诊时间：______年______月______日______时______分目前距发病时间：______小时______分钟

一、病情告知

您本次因持续性胸痛/胸闷、心电图典型改变、心肌损伤标志物升高被确诊为急性心肌梗死，该病是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成导致血管完全或次全闭塞，心肌持续缺血缺氧发生坏死的急危重症。目前您的梗死相关血管供血区域心肌仍处于缺血状态，每延迟1分钟开通血管，就会额外损失约2000个心肌细胞，发病12小时内总死亡率可达10%-15%，合并心源性休克时死亡率可高达50%以上。

根据当前指南推荐，急性ST段抬高型心肌梗死发病12小时内、无急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件或就诊至球囊扩张时间＞120分钟时，静脉溶栓是首选的再灌注治疗方案；发病12-24小时仍有进行性缺血证据（如持续胸痛、ST段抬高、血流动力学不稳定）的患者，仍可从溶栓治疗中获益。您目前的情况符合溶栓治疗适应证，医生建议立即实施静脉溶栓治疗。

二、溶栓治疗的目的和获益

溶栓治疗是通过静脉输入