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心血管疾病知情同意书

本人_______，性别____，年龄____岁，身份证号：________________，联系电话：________________，住址：________________，就诊医院：________________，住院号/门诊号：________________，诊断结果：□原发性高血压□冠状动脉粥样硬化性心脏病□急性心肌梗死□稳定性心绞痛□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常□心房颤动□室性心动过速□主动脉夹层□肺栓塞□其他________________。

经主管医师详细告知我所患心血管疾病的病情特点、拟实施的诊断/治疗方案、可能存在的风险及获益、替代方案等相关信息，我在充分知情理解的基础上，自愿签署本知情同意书。

一、病情诊断与告知

我已清楚知晓，经医师结合病史采集、体格检查、实验室检查（血脂：总胆固醇____mmol/L，甘油三酯____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇____mmol/L，肌钙蛋白I/T____ng/ml，NT-proBNP____pg/ml；血糖：空腹血糖____mmol/L，糖化血红蛋白____%）、影像学检查（超声心动图：左室射血分数____%，室壁厚度____mm，心腔大小____mm；冠脉CTA：狭窄程度：左主干____%，前降支____%，回旋支____%