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药物使用知情同意书

一、知情同意声明

本人已仔细阅读本全部内容，医护人员已就本人病情、拟使用药物的作用、疗效、不良反应、替代治疗方案、用药风险与获益等内容向本人（及家属）进行了充分告知与解释，本人已完全理解所有说明内容，所有疑问均得到了清晰解答。本人知晓药物治疗存在不可预测的个体差异，无法保证绝对的治疗效果，也无法完全排除所有可能发生的不良反应。经本人及家属慎重考虑，自愿同意接受该药物治疗，并愿意承担相应的用药风险与相关责任。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁出生日期：____年____月____日

身份证号

________________________

联系电话

________________________

住院号/门诊号

________________________

诊断

1.________________2.________________3.________________

拟使用药物通用名称

________________________

拟使用商品名称

________________________

药物分类

□化学药物□生物制品□中成药□中药注射剂□靶向药物□免疫治疗药物□其他____

给药途径

□口服□静脉输注□静脉推注□肌肉注射□皮下注射□局部外用□