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心绞痛病例模板范文

一、病例一般资料

患者姓名：张XX性别：男年龄：62岁民族：汉族婚况：已婚职业：退休工人

出生地：北京市居住地：北京市西城区xx小区联系方式：13xxxxxxxxx入院日期：2024年3月12日09:15记录日期：2024年3月12日14:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发作性心前区压榨性疼痛3天，加重2小时

二、现病史

患者3天前劳累后出现心前区压榨性疼痛，疼痛范围约手掌大小，放射至左侧肩背部，伴轻度胸闷、出汗，停止活动休息后约5分钟症状完全缓解，发作时无恶心呕吐、无呼吸困难、无黑蒙晕厥、无反酸嗳气、无咳嗽咯血，当时未前往医院就诊，自行含服“速效救心丸”，未规律监测症状变化。此后3天内上述症状共发作4次，均于活动时发作，每次持续3-8分钟，休息后可缓解，每日发作1-2次。2小时前患者情绪激动后再次出现心前区压榨性疼痛，疼痛程度较前加重，VAS评分6分（前次发作VAS评分3分），伴胸闷、大汗、乏力，轻度憋气，休息10分钟后症状未完全缓解，遂拨打120急诊入院，急诊心电图提示V1-V4导联ST段水平型压低0.1-0.2mV，T波倒置，以“不稳定型心绞痛”收入院。

自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重近期无明显变化。

三、既往史

1.高血压病史12年，最高血压165/95mmHg，规律口服硝苯地平缓