心血管内科三级医师查房记录范文.docxVIP

心血管内科三级医师查房记录范文

时间：2024年5月20日08:30

地点：心血管内科三病区医生办公室

查房主持人：张XX（主任医师、科主任）

参加人员：李XX（副主任医师、医疗组长）、王XX（主治医师）、赵XX（住院医师）、陈XX（规培医师）、林XX（实习医师）

患者基本信息：刘XX，男，68岁，住院号：2024051208，床号：12床

一、住院医师赵XX汇报病例

患者刘XX，男性，68岁，因「发作性胸痛1周，加重6小时」于2024年5月12日14:20入院。

现病史：患者1周前劳累后出现胸骨后闷痛，呈压榨感，范围约手掌大小，伴轻度出汗，停止活动后休息5分钟左右可自行缓解，发作频率约每日1~2次，未行系统检查及治疗。6小时前晨起排便后再次出现胸骨后疼痛，程度较前明显加重，伴大汗、胸闷、肩背部放射痛，持续约30分钟不缓解，急诊来我院，急诊心电图示：V1~V5导联ST段弓背向上抬高0.2~0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值25U/L），血糖6.1mmol/L，血钾4.2mmol/L，诊断为「急性ST段抬高型前壁心肌梗死」，急诊行绿色通道，于15:10送入导管室行PCI治疗，造影提示左前降支近端95%局限性狭窄，植入乐普3.5mm×24mm药物洗脱支架1枚，术后返回病房，为进一步系统治疗收入