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2026年科室护理不良事件根因分析护理方案

一、2025年科室护理不良事件基线数据与目标设定

（一）2025年不良事件核心数据

2025年科室全年共上报护理不良事件62起，事件类型及占比、伤害程度分布如下：

1.事件类型占比：给药错误18起（29.03%），其中给药剂量错误7起、给药时间错误6起、药物品种错误3起、给药途径错误2起；跌倒/坠床15起（24.19%），其中跌倒12起、坠床3起；压力性损伤10起（16.13%），其中Ⅰ期7起、Ⅱ期3起；导管滑脱9起（14.52%），其中胃管滑脱4起、尿管滑脱3起、引流管滑脱2起；护理文书书写错误6起（9.68%）；标本送检错误4起（6.45%）。

2.伤害程度分布：Ⅰ级（无伤害事件）37起（59.68%），Ⅱ级（轻度伤害，需简单处理、无需延长住院时间）19起（30.65%），Ⅲ级（中度伤害，需进一步检查治疗、住院时间延长1-3天）5起（8.06%），Ⅳ级（重度伤害，需手术、长期康复或功能永久损伤）1起（1.61%），无Ⅴ级（死亡）事件。

3.事件发生时段：大夜班（00:00-08:00）27起（43.55%），小夜班（16:00-24:00）21起（33.87%），白班（08:00-16:00）14起（22.58%）。

4.涉事人员层级：N0级护士24起（38.71%），N1级护士22起（35.48%），N2级护士12起（19.