山东省病历书写基本规范.docxVIP

山东省病历书写基本规范.docx

山东省病历书写基本规范

本规范适用于山东省行政区域内各级各类医疗机构（含西医、中医、中西医结合、专科医疗机构，公立及非公立医疗机构）的病历书写及管理工作，是全省医疗机构病历质量评价、监督管理的统一依据。

一、病历书写基本要求

第一条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，所有记录内容应当与患者实际病情、诊疗过程相符，不得虚构、夸大、隐瞒病情，不得伪造、篡改病历资料。

第二条病历书写人员资质要求：

（一）取得执业医师资格、经注册在本医疗机构执业的医师，可在其执业范围内独立书写病历并签署，签署的病历具备法律效力。

（二）取得执业助理医师资格、经注册在本医疗机构执业的人员，书写的病历应当经本机构注册的执业医师审核、签署全名并注明审核日期后方可生效。

（三）试用期医学毕业生、未取得执业医师资格的进修人员、实习医师书写的病历，应当经本机构具备相应资质的执业医师审阅、修改，签署全名并注明审阅日期后方可生效。

（四）来鲁短期行医的境外（含港澳台）医师，应当取得相应短期行医许可，在许可的执业范围、执业期限内书写病历并签署。

（五）护理人员应当在其执业范围内书写护理相关记录，签署全名。

第三条病历书写工具要求：

（一）手写病历应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或者黑色圆珠笔，同一医疗机构的手写病历书写工具应当统一。