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线上复诊开药知情同意书

一、服务适用范围告知

1.线上复诊开药服务仅面向已在本机构/合作实体医疗机构完成首诊，且诊断明确、病情稳定、需要长期开具处方药品的慢性病、常见病复诊患者。以下情形不属于线上复诊开药服务覆盖范围，我方有权直接驳回服务申请：

首诊未在本机构/合作实体医疗机构完成，无法提供6个月内实体医疗机构出具的诊断证明、就诊记录、检查检验报告的患者；

病情不稳定、存在用药不良反应、需要调整治疗方案的慢性病患者；

诊断不明确，或近3个月内出现原有症状加重、新发症状的患者；

需要开具麻醉药品、第一类精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、生物制品、易制毒化学品类药品的患者；

年龄在6周岁以下、孕产期（含备孕、妊娠、产后6个月内）、肝肾功能异常、免疫功能缺陷等特殊用药人群（经本机构相关科室主治医师及以上职称医师线下评估确认可线上用药的情形除外）；

国家药品监督管理部门规定的其他不得通过线上渠道开具处方的药品使用场景。

2.我方已建立线上复诊患者身份核验机制，申请服务时需完成以下核验流程，未通过核验的不得使用服务：

实人认证：申请人需上传本人有效身份证件（身份证、户口本、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照均可），并通过人脸识别完成实人比对，比对通过率需达到95%以上方可进入后续流程；

病史核验：申请人需如实上传首诊及既往就诊的全部资料，包括但不限于诊断证明书、门诊