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2026年医院感染自查报告及整改措施(2篇)

第一篇

2026年X月X日至X月X日，我院感染管理科联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、药学部等多部门组成院感自查工作组，严格对照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《传染病防治法》《医疗废物管理条例》以及国家卫健委2025年新修订的《医疗机构院感质量控制指标》要求，对全院28个临床科室、7个医技科室、6个后勤辅助区域开展全覆盖拉网式院感自查，现将自查情况及整改措施报告如下。

一、自查工作开展概况

本次自查以“全面排查、突出重点、边查边改”为原则，重点覆盖门急诊预检分诊、发热门诊、感染性疾病科、重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、血液透析室等院感高风险部门，同步覆盖普通病区、医疗废物暂存点、污水处理站、职工食堂、后勤物资库房等公共区域。自查采用现场查看、台账核查、人员考核、采样检测四种方式结合，累计采集环境物表、手卫生、消毒器械、消毒剂、无菌物品等样本1268份，合格1217份，合格率95.98%；访谈医护人员、工勤人员、后勤人员共342人，院感知识考核合格率87.13%；查阅院感相关台账217套，梳理出问题共7大类32项，其中立行立改问题14项，限期整改问题18项。

二、自查发现的主要问题

（一）重点部门院感管理短板突出

1.发热门诊：三区两通道设置存在物理隔断不严密，患者通道与医护通道缓冲区存