放大内镜知情同意书.docx

放大内镜知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号/门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________

过敏史：□无□有：药物过敏______、食物过敏______、其他过敏______

基础疾病史：□无□有：高血压□、糖尿病□、冠心病□、心律失常□、慢性阻塞性肺疾病□、脑血管病史□、凝血功能障碍□、消化道梗阻/狭窄□、腹部手术史□、其他______

当前服用特殊药物：□无□有：阿司匹林□、氯吡格雷□、华法林□、利伐沙班□、达比加群□、糖皮质激素□、非甾体类抗炎药□、其他______

临床拟诊：__