皮脂腺囊肿切除术知情同意书.docx

皮脂腺囊肿切除术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________病案号：__________

联系电话：____________________住址：________________________________________

诊断：________________________手术名称：皮脂腺囊肿切除术

手术部位：____________________拟定手术时间：______年____月____日____时

麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□其他：__________

一、疾病概述与手术必要性

皮脂腺囊肿俗称