来华医学学生健康与免疫记录表.pdfVIP

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医学学生健康信息表

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学生

姓氏：TIA名：

出生日期（月/日/年）：06/11/1991

：女

状况：未婚

母亲婚前：民族（选择一项）：出生地：西班牙裔/拉丁裔

非西班牙裔/拉丁裔

种

族（选择一项）：亚洲或中东裔

/非裔人

白人

美洲原住民/阿拉斯加原住

民

多种族

夏威夷原住民/其他太平洋岛民

未知

回答

学生

本地地址：东城区。（街道地址，公寓号）北京市100010（城市，省份，邮

编）

本地：86+邮箱：tianr

09@

mails.tsinghua.edu.cn

紧急联系人信息

联系人：王林天

：86+（区号

+号码）

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