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2026年级医院评审自评报告(2篇)

对照《三级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》18个章节448条评审条款，我院于2026年3月12日至4月25日组织全院各科室开展全维度自评工作，现将自评情况报告如下：

一、自评工作组织开展情况

本次自评严格遵循“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审原则，成立由党委书记、院长任双组长，各分管副院长任副组长，各行政、临床、医技科室负责人为成员的评审工作领导小组，下设党建行风、医疗质量、院感防控、服务能力、运营管理、应急保障、科研教学、信息化建设等12个专项工作组，每个工作组明确1名牵头部门负责人、2名专职工作人员，配套制定《2026年三级医院评审自评工作实施方案》，细化各科室、各工作组职责分工，明确“科室全面自查-专项组逐条核查-领导小组集中复核-问题台账销号整改”四级工作流程。自评启动前，我院邀请省级医院评审专家开展2次标准解读专项培训，各专项工作组内部组织条款拆解培训6场次，累计覆盖全院2162名在岗职工，确保所有人员吃透评审要求、明确工作标准。本次自评共核查2023-2025年归档病历12000份、行政文件2876份、现场核查科室42个，累计梳理出达标条款421条，达标率93.97%，基本达标条款22条，不达标条款5条，已建立问题整改台账，明确每项问题的整改责任主体、整改时限、验收标准，实行周调度、月通报，确保所有问题在正式