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医院慢病随访管理规范

一、随访管理对象与纳入标准

（一）纳入对象

本规范所指慢性病（以下简称慢病）为原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、慢性肾功能不全、恶性肿瘤共7类，纳入随访管理对象为：

1.在本院门诊/住院确诊，符合国家相应慢性病诊疗指南诊断标准，且病情稳定的患者；

2.由基层医疗机构转介至本院，需要上级医院提供随访技术指导或延续性治疗管理的慢病患者；

3.自愿参与本院慢病随访管理，签署《慢病随访管理知情同意书》的患者。

（二）排除标准

1.急性发作期/不稳定期需要住院干预的患者；

2.合并严重精神疾病、认知功能障碍无法配合随访的患者；

3.预期生存期不足6个月的终末期恶性肿瘤患者（姑息随访除外）。

二、随访组织架构与岗位职责

（一）组织架构

医院成立慢病随访管理中心，挂靠预防保健科，设专职管理人员2名，临床各慢病相关科室设兼职随访联络员1名，构建“管理中心-临床科室-责任医师”三级随访管理体系。

（二）岗位职责

1.慢病随访管理中心：负责制定全院随访管理制度、质控标准与考核细则；统一建立慢病患者电子健康档案，对接区域卫生信息平台；每月组织随访质量督查，统计随访完成率、规范率、控制率核心指标；开展随访人员培训与患者健康教育；协调跨科室随访转诊。要求专职管理人员每年完成不少于20学时的慢病管理专项培训，每月质控督查覆