小儿泌尿外科腔镜手术知情同意书.docxVIP

小儿泌尿外科腔镜手术知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____科室：小儿泌尿外科住院号：__________

术前临床诊断：________________________________________________________________

拟施行手术名称：□腹腔镜下肾盂输尿管成形术□腹腔镜下输尿管膀胱再植术□腹腔镜下精索静脉高位结扎术□后腹腔镜下肾切除术/肾部分切除术□腹腔镜下睾丸下降固定术□其他：____________________

手术日期：______年____月____日

一、手术背景与必要性说明

1.疾病特点与诊疗现状：您的孩子所患疾病为__________，属于小儿泌尿外科常见的先天性或后天性结构性/功能性异常，若未及时干预，将导致进行性肾功能损害、反复尿路感染、疼痛、生育功能受损等不可逆不良结局。目前小儿泌尿外科手术中，腔镜手术占比已达65%以上，对于符合适应证的患儿，其远期预后与开放手术无统计学差异，且创伤相关并发症发生率较开放手术降低40%-50%，已成为中华医学会小儿外科学分会推荐的一线术式。

2.保守治疗局限性：针对该疾病，目前保守治疗（药物观察、扩张、引流等）有效率仅为__________（根据疾病填写：如肾盂输尿管连接部梗阻保守治疗有效率不足10%，原发性膀胱输尿管反流Ⅲ度以上保守治疗2年