放射科引导下妇科穿刺手术同意书.docx

放射科引导下妇科穿刺手术同意书

姓名：____性别：女年龄：____住院号/门诊号：____联系电话：____

体重：____kg身高：____cm血压：____/____mmHg心率：____次/分

术前诊断：□盆腔占位性质待查□卵巢囊性肿物□盆腔脓肿□卵巢巧克力囊肿□异位妊娠（未破裂型）□盆腔包裹性积液□剖宫产术后切口血肿/脓肿□其他____________________

拟实施操作：放射科（CT）引导下经□腹□阴道妇科穿刺□活检术□引流+硬化治疗术□穿刺置管引流术□异位妊娠穿刺注药治疗术

医师知情告知内容

一、患者病情与操作必要性

目前结合您的病史、