放弃气管插管抢救知情同意书.docx

放弃气管插管抢救知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

病案号

____________________

入院诊断

1.____________________

2.____________________

3.____________________

当前病情评估

□重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

□慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭

□急性心源性肺水肿伴低氧血症

□中枢性呼吸衰竭（脑血管意外/颅内感染/颅脑外伤所致）

□多器官功能障碍综合征（MODS）合并呼吸衰竭

□终末期恶性肿