原创力文档放弃重症有创支持知情同意书
医疗机构名称：_________________________
科室：_________床号：_________住院号：_________________________
第一部分患者基础信息
1.患者姓名：_________性别：_________年龄：_________
2.民族：_________身份证号：_________________________
3.家庭住址：_____________________________________________________________________
4.联系人姓名：__
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