放射性肺炎防治知情同意书.docx

放射性肺炎防治知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号/ID号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

原发疾病诊断：________________________放射治疗部位：________________

拟实施放疗总剂量：____Gy分割剂量：____Gy/次预计放疗次数：____次

主管医师：__________谈话医师：__________谈话日期：____年__月__日

一、放射性肺炎疾病概述

放射性肺炎（R