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肺部感染个案护理报告

一、一般资料

患者，男性，68岁，退休人员，已婚，既往有慢性支气管炎病史5年，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。患者因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重伴胸闷1天”入院。入院日期：XXXX年XX月XX日，入院科室：呼吸内科，住院号：XXXXXXX。

二、病情介绍

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性黏痰，量多、黏稠不易咳出，伴发热，最高体温38.9℃，呈持续性低热，自行口服感冒药后症状无缓解。1天前上述症状加重，出现胸闷、气短、活动后喘息，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，为求系统治疗入院。

入院查体：T38.7℃，P92次/分，R24次/分，BP125/78mmHg，SpO?91%（未吸氧状态）。神志清楚，精神欠佳，急性病容，口唇无发绀。双侧胸廓对称，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及少许哮鸣音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：胸部CT提示双肺下叶炎症浸润影；血常规：白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，C反应蛋白（CRP）35mg/L，均明显升高；肝肾功能、电解质基本正常。入院诊断：社区获得性肺部感染、慢性支气管炎急性发作。

入院后遵医嘱给予抗感染、止咳祛痰、解痉平喘、退热、氧疗、对症支持等综合治疗。

三、护