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2026/06/15临床用药错误预防汇报人：医疗质量安全管理部

目录临床用药错误的定义与分类临床用药错误发生的原因分析临床用药错误预防策略临床用药错误管理与改临床用药错误的定义与分类01

临床用药错误的定义全过程从评估到监测的完整用药周期覆盖完整流程非故意疏忽、知识局限或系统缺陷导致区别于故意行为可预防反映质量管理体系薄弱环节需高度重视核心概念医务人员在用药过程中出现的任何可导致患者伤害的失误涵盖从患者用药需求评估到用药后监测的全过程医疗事故医务人员因故意或重大过失造成患者人身损害主观故意性与用药错误有本质区别用药错误由于疏忽、知识局限或系统缺陷导致的失误非故意性，可通过系统改进预防

临床用药错误的分类典型案例某患者因医师误开两倍剂量的降压药，导致血压急剧下降，引发脑供血不足28%占比处方错误↓需重点防控32%占比药品调配错误↑高发环节25%占比给药错误?后果严重15%占比用药监测错误→易被忽视处方错误用药剂量错误、用药时间错误、药物选择不当、禁忌证忽略等，是用药安全的第一道防线药品调配错误药品混淆、剂量错误、标签错误等，发生在药房配药环节，直接影响患者用药准确性给药错误给药途径错误、给药时间错误、给药工具使用不当等，是临床执行层面的关键风险点用药监测错误不良反应识别不足、疗效评估不准确等，导致潜在风险未能及时发现和干预

临床用药错误的特征4大主要特征核