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2026年医保基金监管规划

一、规划背景与总体要求

（一）现状基础

截至2025年末，全国基本医保参保人数稳定在13.5亿人，参保率连续12年保持在95%以上，2025年全年基本医保基金总收入突破3.9万亿元，总支出3.4万亿元，累计结余超4.2万亿元，基金总体运行平稳可持续。“十四五”中期以来，全国累计查处违法违规医药机构112.3万家次，追回医保资金789亿元，曝光典型案例1.8万件，基金监管“三年专项整治”行动累计压降不合理基金支出占比从2020年的2.3%下降至2025年的1.1%，智能监控覆盖率实现定点医药机构100%全覆盖，基金监管制度框架已初步建立。但与此同时，欺诈骗保手段呈现隐