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护理诊断案例分析

患者张女士，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈慢性过程，每年冬季加重，曾诊断为“慢性支气管炎”，间断口服“氨溴索、阿莫西林”等药物治疗，效果一般。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，伴气喘、发热，体温最高达38.5℃，自行口服“布洛芬”缓解发热，但咳嗽、气喘症状无明显改善，遂来我院就诊。既往史：高血压病史10年，口服“氨氯地平”控制血压，血压控制尚可。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。家族史：父亲死于“心脏病”，母亲健在，兄弟姐妹均健在。体格检查：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，精神稍萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N%85%，RBC4.2×10^12/L，HGB135g/L，PLT210×10^9/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L；胸片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴