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心力衰竭分级诊疗服务流程

一、总则与目标

心力衰竭分级诊疗服务流程以患者为中心，基于心衰的疾病特点、严重程度及治疗需求，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的协作模式。其核心目标包括：

1.早期识别与干预：通过基层医疗机构的筛查，早期发现心衰高危人群及早期心衰患者，实现早诊早治。

2.规范长期管理：对确诊心衰患者进行危险分层，实施分级管理，确保患者在适宜的医疗机构接受恰当治疗。

3.优化资源配置：引导轻症、稳定期患者在基层医疗机构接受随访管理，急重症患者及时转诊至上级医院，促进医疗资源高效利用。

4.提升整体疗效：通过多学科协作和全程管理，提高治疗依从性，减少急性加重和再入院，改善患者预后。

5.减轻疾病负担：通过有效的分级诊疗，降低患者个人及社会的医疗费用支出。

二、基层医疗卫生机构服务流程与职责

基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）是心衰分级诊疗体系的“网底”，承担着心衰的早期筛查、高危人群管理、稳定期患者随访、健康教育及双向转诊等重要任务。

（一）早期筛查与识别

1.高危人群筛查：对辖区内患有高血压、糖尿病、冠心病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病等心衰高危因素的人群，以及年龄较大、有吸烟史、肥胖等危险因素的个体，定期进行心衰风险评估。

2.症状问询与初步评估：常规问询有无活动后气促、乏力、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困