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病历十八项核心制度

一、首诊负责制度

1.患者第一次就诊的科室为首诊科室，接诊的第一顺位医师为首诊医师，首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊、转科、转院等全流程工作承担首要责任。

2.首诊医师必须详细询问病史、规范进行体格检查、完成必要的辅助检查，做出初步诊断与处理方案并准确记录在病历中，对于诊断明确的患者应当及时予以治疗，对于诊断尚未明确的患者应当在对症处理的同时及时请上级医师或者相关科室会诊，不得以任何理由推诿患者。

3.涉及多系统疾病或者跨专业的患者，首诊科室应当先完成本科室疾病的评估与初步处置，根据患者病情优先级邀请相关科室会诊，首诊医师负责统筹各科室会诊意见，协调诊疗流程；对于需要住院的患者，首诊医师负责完成住院手续办理的告知与对接工作。

4.急危重症患者需立即抢救的，首诊医师必须先行抢救，不得因挂号、缴费、手续办理等流程延误救治，同时上报科室主任与医务管理部门；对于需要转科、转院的急危重症患者，首诊医师应当评估转运风险，安排医护人员护送并做好交接记录，确保患者转运安全。

5.首诊医师下班前应当将患者的病情、诊疗进展、注意事项详细交接给接班医师，形成书面交接记录并双签字，保证诊疗工作的连续性。

6.因首诊医师推诿、延误诊疗导致不良后果的，由首诊医师及首诊科室承担主要责任。

二、三级查房制度

1.医疗机构应当建立住院医师、主治医师、主任医师（副主