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校园欺凌事件报告记录表(二)

校园欺凌事件报告记录表（二）为事件初始接报登记（对应记录表一）的进阶处置追踪文档，统筹覆盖事件深度核查、多方会商定性、分层分类处置、双向干预支持、家校协同跟进、复盘整改优化6大核心环节，适用于全国中小学校、中等职业学校及技工学校校园欺凌事件的全流程闭环管理，所有填报内容需严格遵循《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》《中华人民共和国家庭教育促进法》《中小学教育惩戒规则（试行）》《加强中小学生欺凌综合治理方案》及属地教育行政部门、公安机关相关工作规范，纸质版需由各环节责任人手写签字确认，电子档需采用加密存储方式，留存期限自事件最终办结之日起不少于6年，涉及未成年人犯罪记录的需同步按照犯罪记录封存相关规定管理。

一、事件基础信息复核栏

本栏用于校验记录表一的初始接报信息，补充完善涉及人员、事件核心要素的细节内容，确保后续核查工作基础信息准确无误，需在接报后24小时内完成全部复核工作。

1.涉及人员基础信息复核

人员类别

姓名

性别

年龄

年级/班级

学籍号

家庭住址

监护人姓名及联系方式

既往特殊情况记录

复核人签字

复核日期

受害方

（含既往受欺凌经历、心理疾病史、特殊体质、特殊教育需求等）

直接施害方

（含既往欺凌行为记录、家庭管教情况、心理行为问题史、违纪记录等）

协助/附和施害方

（含参与次数、具体行为、与直接施害方