病理标本保存与处置知情同意书.docx

病理标本保存与处置知情同意书

一、基本信息确认

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________________

门诊号/住院号：________病理送检编号：________送检科室：________

送检日期：______年______月______日病理诊断项目：

□手术切除标本病理检查□内镜活检标本病理检查□经皮穿刺活检标本病理检查□术中冰冻病理检查

□脱落细胞学病理检查□细针穿刺细胞学病理检查□液基细胞学检查□分子病理检测□尸检病理检查□其他________

本次送检标本类型：□微小活检组织□手术切除大块标