特殊体质学生安全协议书一.docxVIP

——家校协同保障学生健康与安全

甲方（学校）：[学校全称]

法定代表人/授权代表：

乙方（学生家长/监护人）：

学生姓名：

性别：

班级：

身份证号：（此为家长/监护人信息，或根据实际情况填写学生信息）

联系电话：

鉴于：

为切实保障在校学生（特别是具有特殊体质或特定健康状况的学生）的身体健康与生命安全，落实学校安全管理责任，明确家校双方在学生安全保障中的权利与义务，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》及相关教育管理规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协同育人的原则，经充分沟通与协商，就乙方子女（以下简称“学生”）在校期间的安全保障事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、学生健康状况与信息告知

1.信息如实告知义务：乙方确认，其子女（学生）具有以下特殊体质/健康状况（请根据实际情况详细、准确填写，可附页或医疗证明复印件）：

*[例如：哮喘、癫痫、心脏病、高血压、糖尿病、严重过敏史（如食物、药物、花粉等）、精神类疾病、肢体残疾、特定传染性疾病（处于非传染期）、或其他需要特殊关注的健康状况等]

*乙方承诺，已向甲方如实、全面告知学生上述健康状况、既往病史、目前治疗情况（如有）及可能发生的突发状况。

2.医疗资料提供：乙方应根据甲方要求，提供由二级甲等及以上医院出具的相关诊断证明、近期体检报告、医生关于学生