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2026年出院患者智能随访护理行动计划

一、计划背景与目标

（一）现状分析

2025年全国二级及以上医院出院患者总量达2.9亿人次，传统随访模式存在三大核心痛点：一是随访覆盖率不足，三级医院平均随访率仅为47.2%，基层医疗机构随访率更低至29.8%，术后并发症高风险人群、慢性病长期管理人群漏访率分别达31.5%、42.7%；二是随访效率低下，人工随访单患者平均耗时12.7分钟，护理人员随访工作占日常工作量的22.3%，且83.2%的随访内容为重复性健康宣教、用药提醒等基础事项；三是随访数据利用率低，92.1%的传统随访记录为非结构化文本，无法与院内电子病历、检验检查系统打通，随访数据对临床诊疗、护理方案优化的支撑率不足15%。

随着智慧医疗基础设施逐步完善，截至2025年末，全国二级及以上医院电子病历普及率达98.7%，5G院区网络覆盖率达89.2%，居民健康档案电子建档率达92.6%，为智能随访模式落地提供了基础支撑。在此背景下制定本行动计划，旨在通过人工智能、大数据、物联网等技术与随访护理工作深度融合，破解传统随访模式短板，提升出院患者全周期护理服务质量。

（二）总体目标

到2026年末，实现四个核心指标：1.二级及以上医院出院患者随访覆盖率达90%以上，其中恶性肿瘤术后、心脑血管疾病介入术后、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重点人群随访覆盖率达100%；2.护理人员随访工作负