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2026-2028年护理根因分析质量提升三年行动计划

一、行动背景

根因分析（RootCauseAnalysis，RCA）作为护理不良事件管理的核心工具，其应用质量直接关系到护理安全事件的系统性防范效果。国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》实施末期数据显示，国内三级医院护理不良事件上报率较规划初期提升62%，但RCA报告合格率仅为48.7%，其中72.3%的分析存在“原因追溯仅停留在个人操作层面、整改措施同质化、效果验证周期不足”等共性问题，同类不良事件3个月内重复发生率高达19.2%。

我院2023-2025年护理不良事件管理数据显示：3年累计上报不良事件124