高压氧治疗患者满意度调查问卷.docx

高压氧治疗患者满意度调查问卷

基本信息模块

请您根据实际情况填写以下内容，所有信息仅用于满意度分析与服务质量改进，严格保密：

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄：□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的疾病类型：□急性一氧化碳中毒及迟发性脑病□脑梗死/脑出血恢复期□颅脑损伤□突发性耳聋□糖尿病足□压疮□脊髓损伤□牙周炎/颌面部感染术后□减压病□气栓症□其他____________________

4.您完成高压氧治疗疗程：□1-5次□6-15次□16-30次□31次及以上

5.您的治疗费用支付方式：□职工医