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麻醉记录单填写规范与易错点汇总（依据WS329—2024）

麻醉记录单是麻醉诊疗核心医疗文书，具备法律效力，完整、规范、真实的记录是保障医疗安全、规避医疗纠纷、追溯诊疗过程的关键。本文严格依据2025年8月1日实施的WS329—2024《麻醉记录单标准》强制性行业标准，系统梳理填写规范、高频易错点及整改要求，适配各级医疗机构临床麻醉实操。

一、通用基础填写规范

（一）书写材质与格式要求

1.手写记录需使用蓝黑墨水、碳素墨水；复写病历可使用蓝、黑色油水圆珠笔，字迹材料耐久性需符合DA/T16标准，保障病历长期存档可查。

2.统一使用中文简体及通用外文缩写，无官方中文译名的专业术语可使用外文；严格规范医学术语，做到字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范。

3.修改规范：错字需用双线划改，保留原字迹清晰可辨，标注修改人姓名及修改时间；严禁刮除、粘贴、涂改、涂黑等掩盖原始记录的操作。

4.电子打印记录需统一字体、字号、排版，打印清晰可辨，完成录入签名后不得随意修改；实习、进修、试用期人员书写记录，需经本院注册麻醉医师审阅修改并双人签名。

5.单页记录不足时可加附页，附页需完整填写手术方式、手术医师、麻醉相关人员等核心信息，术前特殊情况、麻醉小结、并发症等内容仅需记录一次。

（二）时间与数值通用规则

1.所有日期、时间统一采用24小时制，精确至分钟，全程时间轴连贯无断档、