医院手卫生管理工作规程.docxVIP

医院手卫生管理工作规程

一、总则

手卫生是降低医院感染（HAI）发生率最经济、最有效的单一干预措施，其执行质量直接关系到患者的生命安全与医疗质量底线。本规程旨在通过切断了病原体经医务人员手部交叉传播的链条，构建防患于未然的院感防控屏障。

1.1适用范围

本规程适用于本院所有临床、医技、门急诊科室及为患者提供诊疗服务的全体人员（含编制内人员、规培生、实习生、进修生、外包物业服务人员及驻院厂家技术人员）。

1.2核心术语

手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

WHO五个时刻：接触患者前、进行无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。

速干手消毒剂（ABHR）：含有醇类和护肤成分，应用于手部皮肤以减少手部暂居菌的消毒液。

二、组织管理与职责分工

手卫生管理的成败取决于三级监控网络的责任压实与闭环追踪，任何单一部门的单打独斗均无法实现全员依从性达标，必须依托RACI矩阵明确各层级权责。

2.1医院感染管理委员会（决策层）

由主管医疗的副院长任主任委员，每年至少召开1次手卫生专项会议。负责审批手卫生年度目标（如依从性率≥90%，正确率

2.2医院感染管理科（监控层）

作为执行与监督主体，承担以下职责：

每月开展不少于2次的隐蔽式依从性现场观察，每次覆盖至少3个重点科室。

每季度对手卫生耗材（洗手液、ABHR）进行随机抽样，送检验科微生物室进行染菌量检测。