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2026年医保结算便民优化行动计划

一、总体目标

以解决参保群众医保结算“跑腿多、排队久、报销慢、材料繁”问题为核心，聚焦异地就医、门诊待遇、慢性病保障、出生即参保等高频服务场景，2026年底前实现全国范围内“参保地待遇、就医地结算”全场景覆盖，二级及以上公立医疗机构结算服务综合满意度提升至95%以上，普通门诊、住院、门诊慢特病跨省直接结算率分别达到70%、85%、60%，零星报销线下平均办理时限压缩至1个工作日以内，线上办理时限压缩至2小时以内，实现“数据多跑路、群众少跑腿、结算零障碍”的便民服务目标，切实增强参保群众医保获得感。

二、重点任务及实施细则

（一）全场景直接结算扩面提质工程

1.定点医疗机构全覆盖

2026年6月底前，完成全国所有统筹区二级及以上公立医疗机构跨省直接结算服务开通，开通率达到100%；2026年9月底前，实现县域内所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心跨省直接结算开通率达到95%以上，符合条件的定点零售药店跨省异地购药直接结算开通率达到90%以上。针对基层定点机构，按照“先开通、后规范”原则，简化开通审核流程，将开通审核时限从原来的20个工作日压缩至5个工作日，安排专人对接完成接口改造、系统测试全流程服务，对基础条件薄弱的基层机构给予不超过1万元的信息化改造补贴，资金从医保信息化专项经费中列支。

2.待遇类别全覆盖

2026年3月底前，完成全国门诊慢特病