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脑梗死护理查房(含用药护理)

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年，长期吸烟史。入院查体：神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性。头颅CT排除脑出血，临床诊断为急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）。目前患者生命体征平稳，但存在右侧肢体偏瘫、言语障碍及吞咽功能障碍，存在肺部感染、下肢深静脉血栓形成、压疮等高风险。

一、病情评估与护理问题

1.神经系统功能评估：患者目前存在明显的神经功能缺损。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行动态评估，当前评分为12分（其中意识水平1分，面瘫2分，上肢运动4分，下肢运动3分，语言2分）。需密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压的波动。右侧肢体肌张力目前偏低，处于软瘫期，需观察是否向痉挛期转化。

2.安全风险评估：

跌倒/坠床风险：因偏瘫、肌力低下，平衡功能丧失，为极高风险。需采取床栏保护、必要时约束、环境清理等措施。

误吸/窒息风险：存在吞咽障碍，饮水呛咳明显。需严格进行吞咽功能评估（如洼田饮水试验），目前评估为3级，存在误吸高风险。

皮肤完整性受损风险：患者卧床、活动受限、营养状况受疾病影响，骶尾部、足跟等骨突部位易发生压疮。使用Braden压疮风险评估量表评分为12分，属高风险。

下肢深静脉血栓形成风险：肢体瘫痪、卧床、血液高凝状态