中医完整病历中风.docxVIP

一、一般项目

姓名：张某性别：男年龄：六旬有余婚否：已婚职业：退休干部民族：汉籍贯：本市现住址：某小区某号楼入院日期：某年某月某日记录日期：某年某月某日病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：基本可靠

二、主诉

突发左侧半身不遂，伴口舌歪斜，言语不利已逾半日。

三、现病史

患者于今日清晨起床后，无明显诱因突然出现左侧肢体活动不遂，左上肢不能抬举，左下肢行走拖沓，需人搀扶。同时伴有口舌向右歪斜，言语欠清，自觉舌根僵硬，表达费力。初起时自觉头晕，头部昏沉感，无明显头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及抽搐。家属发现后急送我院急诊，查头颅CT示：右侧基底节区脑梗塞（急性期）。为求进一步中医治疗，收入我科。

刻下症见：左侧半身不遂，左上肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅲ级，口舌歪斜，言语謇涩，头晕，耳鸣，视物尚清。平素常有头晕头痛，血压时有波动，未曾规律服药。近期因家中琐事，情绪略显急躁。纳食尚可，夜寐欠安，二便调。

四诊情况：

*望诊：神志清楚，精神尚可，面色红赤，形体偏胖。被动体位，左侧肢体活动受限。舌质暗红，苔黄腻。

*闻诊：言语低微，略有謇涩，呼吸平稳，无特殊气味。

*问诊：如上述。自觉左侧肢体麻木不仁，伴酸胀感。头晕以午后及情绪激动后为甚，耳鸣如蝉。口干口苦，喜饮。

*切诊：脉弦滑有力。左上肢血压：XXX/XXmmH