学校各类安全承诺书及各类致家长一封信.docVIP

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学生安全基础信息统计表

学生姓名

性别

身份证号

现家庭住址

入保入险情况

在()里画“√”或“×”：1.在校入本学年度的学平险（）；2.新农合（）；3.城镇居民医保（）；4.其他

家庭情况

称谓

家长姓名

工作单位、场所

畅通的联系电话(1-2个)

是否留守儿童(父母都在平度市外务工):

1.否()；2.是()。

父/母务工地点：

是否单亲家庭：1.否()；2.是()。平时与一起生活。

学生健康状况

请根据自身情况，在()里画“√”或“×”

1.健康（）；

2.由于身体原因，在学校参加活动是否需要特殊照顾。否（）是（）（如果需要特殊照顾，请单独与老师沟通说明原因）

不宜参加哪些学校活动：

3.学生在校若需紧急送医院时，有指定医院？无()；有（），指定医院为。

上、下学常用交通工具

独自上下学

家长驾私家车或使用（租用、聘用等）