消化道早癌内镜治疗知情同意书.docx

消化道早癌内镜治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

诊断：__________病变部位：__________病变大小：__________病理类型：__________

拟行手术名称：□内镜下黏膜切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD）□内镜下分片黏膜切除术（EPMR）□其他：__________

一、疾病