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中医院医疗质量持续改进实施方案(推荐)

全院各临床科室、医技科室、药学部门、护理单元及全体医务人员需严格落实医疗质量持续改进要求，以国家中医药管理局《三级中医医院评审标准》《中医医院医疗质量监测指标体系》《医疗质量管理办法》为依据，聚焦中医特色优势发挥与医疗质量安全双提升，构建院、科、岗三级联动的闭环式质量改进体系，全面提升中医医疗服务的安全性、有效性、规范性。

一、组织管理体系与职责划分

建立分层级、全覆盖的质量改进组织架构，明确各级主体职责，确保质量改进工作落地见效。

（一）院级质量持续改进委员会

由院长任主任委员，分管医疗、药学、护理的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、质控科、护理部、药学部、院感科、门诊部、设备科、各临床科室主任及中医资深专家。委员会主要职责为审定质量改进年度方案与核心指标，每季度召开质量分析会，研判全院质量形势，决策重大质量问题整改方案，审批质量改进经费与奖惩方案。委员会下设办公室于质控科，负责日常质量监测、检查、通报、协调等具体工作，配备3名专职质控人员，其中至少1名具备中医中级以上职称。

（二）科级质量管控小组

各临床、医技、药学科室成立由科室主任任组长、护士长/副主任任副组长、科室质控员及中医业务骨干为成员的质量管控小组，主要职责为分解落实医院下达的质量指标，制定本科室质量改进计划，每月开展本科室质量自查，梳理存在的问题并制定整改措施，跟踪整改效果