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医疗服务价格监管与医保结算制度

第一章总则

第一条为加强医疗服务价格与医保结算的规范化管理，有效防控专项领域风险，提升业务流程效率与合规水平，确保公司在医疗服务市场的良性竞争与发展，结合公司实际情况，特制定本制度。通过明确管理标准、压实各级责任、完善运行机制，防范价格欺诈、医保欺诈等违规行为，维护患者权益与市场秩序，现就相关事项规定如下。

第二条本制度适用于公司全体部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗服务价格制定、调整、公示、执行全过程，以及医保结算申请、审核、支付、结算等关键环节。具体场景包括但不限于医疗服务项目定价、药品耗材定价、医保目录内项目结算、医保目录外项目自费结算等业务活动。

第三条本制度涉及的核心术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指公司针对医疗服务价格与医保结算领域的专项风险防控、合规管理及流程优化工作，涵盖政策研究、标准制定、执行监督、动态调整等全链条管理活动。

（二）“XX风险”指在医疗服务价格管理中可能出现的政策违规风险、价格歧视风险、医保结算欺诈风险、系统操作风险等，可能导致公司受到行政处罚、经济损失或声誉损害的情形。

（三）“XX合规”指公司在医疗服务价格与医保结算业务中，严格遵守国家法律法规、行业监管要求及公司内部管理制度，确保业务活动合法、合理、透明的状态。

（四）“XX合规审查”指在业务决策、合同签订、项目执行等环