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口腔知情同意书全集

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一、拔牙知情同意书

牙齿修复后可能会出现根尖病变桩核的固位与根管的形态粗细等密相关如果因为根管过细或弯曲等无法达到理想的桩长度桩核会容易脱落需要桩核修复的牙齿由于是死髓牙其强度较活髓牙明显降低特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会呈现根裂患者应避免品味

姓名：性别：年龄：

诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,

以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告

知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.

药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

人法定监护人签字与患者关系年月日三冠桥修复知情同意书姓名性别年龄诊断一冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复办法固定桥是修复少数牙缺失的一种办法冠桥修复需磨除牙体组织需要时需先失活牙髓活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力牙髓充血或牙髓炎在术

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿

病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实