急诊创伤探查手术知情同意书.docx

急诊创伤探查手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号/ID号：__________

创伤时间：____年____月____日____时____分送达急诊时间：____年____月____日____时____分

术前初步诊断：

□开放/闭合性颅脑损伤（GCS评分____分）：□脑挫裂伤□硬膜外/下血肿□颅骨骨折□颅底骨折伴脑脊液漏□头皮撕脱/血肿

□颌面部创伤：□颌面骨骨折□眼球/眼附属器损伤□口腔/鼻咽喉贯通伤□颌面软组织缺损

□颈部创伤：□颈部血管损伤□气管/食管损伤□颈椎损伤□颈部血肿压迫气道

□胸部创