急诊临时处置知情同意书.docx

急诊临时处置知情同意书

医疗机构名称：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

急诊就诊时间：______年______月______日______时______分

病历号/就诊号：_________________________

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________性别：□男□女□其他年龄：________岁（月龄/天龄）

身份证号

□已提供：_________________________□未提供（原因：________________）

户籍地址

____