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病案质量管理制度

引言

病案作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，亦是医患双方权益的重要法律依据。为保障医疗质量与安全，规范医疗行为，提升医院管理效能，促进医学科学发展，特制定本制度。本制度旨在通过系统化、规范化的管理，确保病案信息的真实、准确、完整、及时与规范，为医院各项工作提供可靠的数据支撑。

一、总则

1.1定义

本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病案质量则指病案在形成过程中，其内容、格式、书写规范、完整性、及时性、真实性及安全性等方面达到规定标准的程度。

1.2管理目标

通过有效的病案质量管理，实现病案书写规范化、信息记录完整化、数据统计准确化、存储管理安全化，持续提升病案内涵质量，满足医疗、教学、科研、管理及法律需求。

1.3适用范围

本制度适用于本院所有医务人员以及参与病案形成、整理、编码、归档、保管、利用等相关工作的部门和人员。

1.4基本原则

病案质量管理遵循以下原则：

*依法依规原则：严格遵守国家及地方卫生健康行政部门关于病案管理的法律法规及行业标准。

*全程管理原则：对病案从建立、书写、质控、编码、归档到利用的全过程进行质量控制。

*客观真实原则：确保病案记录的内容真实反映患者病情及医疗过程，杜绝虚假信息。

*持续改