急诊未配血紧急输血知情同意书.docx

急诊未配血紧急输血知情同意书

医疗机构名称：________________________

病案号/就诊ID：________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

紧急输血指征评估：□急性失血量≥全身血容量40%（约2000ml及以上）□失血性休克收缩压＜70mmHg□血红蛋白＜40g