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医院血栓防控体系建设实施指南

1.总则

本指南旨在构建全院统一的静脉血栓栓塞症（VTE）防控体系，通过标准化流程降低院内致死性肺栓塞（PE）发生率，而非仅停留在理论宣贯。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是医院内非预期死亡的重要原因，也是导致医疗纠纷的主要风险点。建立有效的防控体系，必须实现从“被动救治”向“主动预防”的根本转变。

1.1建设目标

通过体系建设，在12个月内实现以下量化指标：

风险评估率：住院患者VTE风险评估率达到100%（除外门诊及明确无风险患者）。

预防实施率：中高危患者出血风险评估率达到100%，恰当预防措施实施率达到90%以上。

致死性PE发生率：院内致死性肺栓塞发生率下降至0.1‰以下。

信息化覆盖：VTE风险预警与医嘱系统实现全院病区全覆盖。

1.2适用范围

本指南适用于全院所有临床科室、医技科室及职能部门。重点覆盖对象包括：

骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折手术）患者。

肿瘤及重症监护患者。

胸腹部大手术患者。

卧床时间超过72小时的内科住院患者。

妇产科高危孕产妇。

2.组织架构与职责

VTE防控的有效性取决于多学科协作（MDT）的紧密程度，而非单一科室的单打独斗。必须建立垂直管理与横向协作相结合的组织体系，确保指令穿透力。

2.1VTE防控管理委员会

组成：由院长任主任委员，