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酒精性肝病护理查房

酒精性肝病护理查房记录

第一章患者基本情况与初步评估

患者基本信息

患者，男性，52岁，因“腹胀、乏力、尿黄伴皮肤巩膜黄染进行性加重1月”入院。患者自述有长期、大量饮酒史，具体为每日饮用高度白酒约300-500毫升，持续近20年，期间曾多次尝试戒酒但未成功，近半年饮酒量有所减少。既往无病毒性肝炎病史，无长期用药史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压138/88mmHg。神志清楚，精神萎靡，对答切题，但反应稍显迟钝。

入院时主要体征与症状

查体可见：皮肤、巩膜明显黄染，呈深黄色。腹部膨隆，腹壁静脉轻度曲张，移动性浊音阳性，提示存在中等量腹水。双下肢踝部及胫前区可见凹陷性水肿。肝脏触诊肋下未及，脾脏肋下约2cm可触及，质地中等。双手可见轻度扑翼样震颤。患者主诉除腹胀、乏力、尿黄外，尚有食欲不振、恶心、偶有呕吐，睡眠质量差，夜间易惊醒。

初步诊断与辅助检查结果

根据病史、临床表现及初步实验室检查，临床诊断为“酒精性肝硬化（失代偿期）伴腹水、黄疸、脾大，酒精戒断综合征待排”。关键辅助检查结果如下：

肝功能：总胆红素186μmol/L，直接胆红素112μmol/L，丙氨酸氨基转移酶68U/L，天冬氨酸氨基转移酶120U/L，白蛋白28g/L，球蛋白38g/L。

血常规：白细胞3.2×10^9/L，血小板85×