原创力文档用药错误不良事件的多维分析与防控路径
甲医院的用药安全改进项目数据显示推行信息化闭环团队协作非惩罚性报告后用药错误发生率从年的降至年的严重损害E级以上发生率为这组数据说明用药错误不是不可避免的意外而是可以防范的系统问题真正的用药安全不是要求每个人都不犯错而是设计一个让错误难以发
——基于临床案例的实证思考
一、从临床场景到本质定义：用药错误的隐秘链条
清晨七点的内科病房，护士小周推着治疗车走进3床病房，核
对床头卡上的“李淑兰”后，将一支白色粉剂注入输液袋。十分钟后，
患者突然出现寒战、呼吸困难——小周才发现，自己把“头孢曲松”
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