远程慢病监测干预操作实践指南.docx

远程慢病监测干预操作实践指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于基层医疗卫生机构、二级及以上医院慢病管理中心、互联网医院、居家养老服务机构开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）3-4期、脑卒中后遗症等常见慢性病的远程监测与干预工作，也可为慢病患者及家属开展自我健康管理提供操作参考。

本指南核心术语定义如下：

1.远程慢病监测：通过可穿戴设备、家用医疗检测设备、互联网平台实时或定期采集慢病患者生理指标、生活行为数据，经云端存储、AI初筛后传输至医疗端的全流程数据采集活动；

2.分级干预：根据患者慢病风险等级、指标异常程度，由健康管理师、全科医师、专科医师